政策解讀：關(guān)于《修改〈關(guān)于進一步健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的若干政策措施〉的通知》的解讀
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來源：濟南市人民政府辦公廳
時間：2025-11-07
一、政策背景
2014年，我市啟動職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）普通門診統(tǒng)籌制度，初步建立了職工醫(yī)保門診共濟保障機制。2021年，國家和省先后下發(fā)了建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制的指導意見和實施方案。為落實上級要求，我市制定《關(guān)于進一步健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的若干政策措施》（濟政辦發(fā)〔2022〕12號），自2023年1月1日起施行?，F(xiàn)根據(jù)《關(guān)于規(guī)范統(tǒng)一全省職工基本醫(yī)療保險待遇保障政策的實施方案》（魯醫(yī)保發(fā)〔2023〕45號）中有關(guān)職工大額醫(yī)療費用補助由醫(yī)保基金和個人繳費共同籌資的要求，結(jié)合我市實際，優(yōu)化職工大額補助籌資機制。為保持政策一致性和規(guī)范性，決定對原《若干政策措施》修改。
二、制定依據(jù)
《國務院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山東省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》（魯政辦發(fā)〔2021〕22號）、《關(guān)于規(guī)范統(tǒng)一全省職工基本醫(yī)療保險待遇保障政策的實施方案》（魯醫(yī)保發(fā)〔2023〕45號）等。
三、出臺目的
落實國家、省政策要求，健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，通過優(yōu)化職工大額醫(yī)療費用補助籌資機制，增強基金統(tǒng)籌共濟和抗風險能力，確保保障制度穩(wěn)健可持續(xù)運行，最終實現(xiàn)更持久、更可靠地保障全體參保人員醫(yī)保權(quán)益的目標。
四、重要舉措
（一）普通門診保障升級，日常就醫(yī)更省心減負。參保職工無需繳納普通門診統(tǒng)籌個人費用，報銷待遇持續(xù)優(yōu)化提升。取消門診定點數(shù)量限制，參保人可根據(jù)需求自由選擇就診機構(gòu)，無需受固定定點束縛。異地長期備案人員在居住地就醫(yī)待遇與本地一致，臨時跨省就醫(yī)按規(guī)定執(zhí)行差異化支付政策，解決異地就診墊資、跑腿的麻煩。
（二）慢特病保障強化，重病就醫(yī)更有保障。統(tǒng)一全省門診慢特病病種范圍與認定標準，確保待遇享受公平規(guī)范。將更多適宜的日間手術(shù)納入醫(yī)保報銷范疇，有效降低就醫(yī)成本。實現(xiàn)門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，異地安置、長期駐外人員報銷更便捷。大額醫(yī)療費用補助“二次報銷”起付標準持續(xù)下調(diào)，明確合規(guī)費用認定范圍，為重病患者撐起堅實的費用保障屏障。
（三）就醫(yī)渠道拓寬，購藥診療更靈活便捷。將符合條件的定點零售藥店納入門診保障體系，通過處方流轉(zhuǎn)平臺等實現(xiàn)醫(yī)保直接結(jié)算，報銷待遇與醫(yī)療機構(gòu)保持一致。支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、智慧中藥房納入醫(yī)保定點，慢病患者可享受線上復診、續(xù)方、藥品配送到家服務，線上線下醫(yī)保待遇統(tǒng)一。鼓勵基層醫(yī)療機構(gòu)與智慧中藥房組建聯(lián)合體，完善基層門診報銷服務。
（四）個人賬戶改革，資金使用更高效共濟。調(diào)整個人賬戶劃入結(jié)構(gòu)，優(yōu)化資金配置，將更多資金納入統(tǒng)籌基金用于提升全體參保人門診待遇。拓寬個人賬戶使用范圍，可支付本人及配偶、父母、子女等在醫(yī)保范圍內(nèi)的個人負擔費用，還能繳納相關(guān)保險個人保費，充分激活沉淀資金的家庭共濟功能。
（五）付費機制優(yōu)化，醫(yī)療資源更合理配置。推行與門診服務特點適配的多元付費模式，普通門診、門診慢特病、日間手術(shù)等分別采用針對性付費方式。將門診服務納入醫(yī)保定點協(xié)議管理，重點監(jiān)測關(guān)鍵服務指標，引導醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為、控制不合理成本，避免過度醫(yī)療，實現(xiàn)醫(yī)?；?、醫(yī)療機構(gòu)與參?；颊呷焦糙A。
（六）監(jiān)管力度加大，醫(yī)?；鸶踩煽?。嚴格落實實名制就醫(yī)購藥要求，加強診療信息與費用明細審核校驗。運用智能監(jiān)控系統(tǒng)和大數(shù)據(jù)分析手段，精準排查過度診療、超量開藥、套取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為。實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)稽核檢查全覆蓋，嚴厲打擊盜刷醫(yī)保憑證、虛假就醫(yī)購藥等騙保行為，全力守護參保群眾的“救命錢”。
五、新舊政策的銜接和差異
修改后的《若干政策措施》較原《若干政策措施》的主要差異內(nèi)容如下：原措施“（一）降低個人繳費負擔”中“職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和職工大額醫(yī)療費用補助均不再實行個人繳費”的內(nèi)容修改為“職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不再實行個人繳費”。其余政策內(nèi)容保持不變，確保門診共濟保障現(xiàn)有待遇與服務模式穩(wěn)定銜接，僅通過該調(diào)整為職工大額醫(yī)療費用補助建立多元籌資機制預留政策空間，符合省級政策要求與我市基金運行實際。
六、解讀機構(gòu)及咨詢方式
濟南市醫(yī)療保障局待遇保障處
聯(lián)系電話：0531-68966711
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